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    省醫保局:《關于健全重特大疾病醫療保險和
    救助制度的實施意見》政策解讀
    發布日期:2022-07-29 14:45 來源:江蘇省醫保局 字體:[ ]

    7月12日,省政府辦公廳印發了《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》(以下簡稱《實施意見》),現將有關政策解讀如下:

    一、《實施意見》是在怎樣的背景下出臺的?

    2021年10月,國務院辦公廳印發《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》(國辦發〔2021〕42號),主要是聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔,建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制,強化基本醫保、大病保險、醫療救助(以下統稱三重制度)綜合保障,確保困難群眾基本醫療有保障,不因罹患重特大疾病影響基本生活。為貫徹落實國家文件要求,結合我省實際,省政府辦公廳制發《實施意見》,明確了我省醫療救助對象、醫療費用保障范圍、基本救助水平等具體政策措施,進一步增強我省醫療保障制度的托底性保障功能。《實施意見》于2023年1月1日起施行。

    二、哪些困難群眾符合醫療救助條件?

    《實施意見》明確,醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民,根據救助對象類別實施分類救助。我省醫療救助對象包括特困人員,最低生活保障對象,困境兒童,符合條件的享受國家撫恤補助的優撫對象,享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工,設區市、縣(市、區)總工會核定的特困職工,低保邊緣家庭成員,支出型困難家庭中的大重病患者,具有當地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者,以及設區市人民政府規定的其他特殊困難人員。

    三、原建檔立卡低收入人口怎么幫扶?

    按照中央和省委省政府要求,為鞏固拓展脫貧攻堅成果,有效銜接鄉村振興戰略實施,《實施意見》明確:原建檔立卡低收入人口醫保幫扶按過渡期有關政策執行。

    四、強化三重制度綜合保障具體是什么?

    《實施意見》強調,對醫療救助對象實施三重制度綜合保障,充分發揮其梯次減負功能。即:發揮基本醫保主體保障功能,嚴格執行基本醫保支付范圍和標準,實施公平適度保障;增強大病保險減負功能,對救助對象精準實施大病保險傾斜支付政策;夯實醫療救助托底保障功能,按照“先保險后救助”的原則,對基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助。

    五、如何提升醫療救助制度的規范性和公平性?

    《實施意見》提出,推進醫療救助與基本醫保統籌層次相銜接,全面實現醫療救助在設區市范圍內“五統一”:統一救助范圍、統一救助標準、統一經辦管理、統一定點管理、統一信息系統建設,切實增強政策制度的公平性,最大限度地惠及救助對象。

    六、哪些醫療費用可納入救助范圍?

    《實施意見》明確,醫療救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的政策范圍內門診、住院費用。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目應符合國家和省有關基本醫保支付范圍的規定。基本醫保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用,按規定納入救助保障。

    七、《實施意見》明確了哪些兜底保障措施?

    一是確保困難群眾應保盡保。全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策,對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助:對特困人員、最低生活保障對象、困境兒童、符合條件的享受國家撫恤補助的優撫對象、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工全額資助參保;低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者、具有當地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者、設區市人民政府規定的其他特殊困難人員,由各設區市按照不低于統籌地區個人繳費標準的80%給予定額資助參保。對未參保的新增救助對象,及時資助參保,免除待遇等待期。

    二是合理確定基本救助水平。分類設定年度救助起付標準和救助比例,對全額資助參保對象及設區市、縣(市、區)總工會核定的特困職工不設起付標準,按不低于80%的比例救助,其中特困人員、困境兒童中的孤兒和事實無人撫養兒童給予100%救助;定額資助參保對象起付標準不高于統籌地區上年居民人均可支配收入的10%,救助比例不低于70%。合理設定年度救助限額,普通門診救助限額不低于1萬元;門診慢性病、特殊疾病和住院共用救助限額,原則上不低于統籌地區上年居民人均可支配收入的3倍。

    三是統籌完善托底保障措施。對規范轉診且在省域內就醫的救助對象,經三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的,給予傾斜救助,具體救助標準由設區市確定。加強定點醫療機構管理,控制基本醫保目錄外醫藥費用,經基本醫保、大病保險、醫療救助等結報后,救助對象在縣域內定點醫療機構住院個人自付費用控制在政策范圍內住院總費用10%以內。

    八、如何引導社會力量參與救助保障?

    一是發展壯大慈善救助。建立慈善參與激勵機制,落實相應稅收優惠、費用減免等政策,鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目,發揮補充救助作用。促進互聯網公開募捐信息平臺發展和平臺間慈善資源共享,規范互聯網個人大病求助平臺信息發布,推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展,豐富救助服務內容。根據經濟社會發展水平和各方承受能力,完善罕見病用藥保障機制,整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源,實施綜合保障。

    二是鼓勵商業補充醫療保險和醫療互助發展。支持商業補充醫療保險發展,滿足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業保險機構加強產品創新,在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。支持開展職工醫療互助,推行鄉村公益醫療互助,規范互聯網平臺互助,加強風險管控,引導醫療互助健康發展。

    九、建立健全防范化解因病致貧返貧長效機制有哪些舉措?

    一是強化高額醫療費用支出預警監測。實施救助對象信息動態管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制,結合實際合理確定監測標準。加強部門間信息共享和核查比對,協同做好風險研判和處置,符合條件的及時納入救助范圍。

    二是依申請落實綜合保障政策。全面建立依申請救助機制,暢通醫療救助申請部門聯動渠道,增強救助時效性。強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施,精準實施分層分類幫扶。

    十、救助對象享受哪些醫療救助服務?

    一是加快推進一體化經辦。做好救助對象信息實時共享互認、統一標識、資助參保、待遇給付等經辦服務。完善協議管理,統一醫療救助與基本醫保定點醫療機構。推動實行“一站式”服務、“一窗口”辦理,提高結算服務便利性。

    二是優化救助申請審核程序。簡化申請、審核、救助金給付流程,加快實現救助對象省域范圍內基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算全覆蓋,提高結算效率。全面對接社會救助經辦服務,按照職責分工做好困難群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。依托“15分鐘醫保服務圈”、社會救助工作網絡和基層醫療衛生機構,做好政策宣傳和救助申請委托代辦等,及時主動幫助困難群眾。

    三是提高綜合服務管理水平。推行基層首診,規范轉診,合理就醫。提升醫療機構服務質量,做好基本醫保和醫療救助費用結算。優先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目,嚴控不合理費用支出。經基層首診轉診的救助對象在市域內定點醫療機構住院實行“先診療后付費”,全面免除其住院押金。對異地安置和按規定轉診的救助對象,執行戶籍地所在統籌地區救助標準;未按規定轉診的救助對象,所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍,確實困難的可降低比例予以救助,降低幅度不超過20個百分點。

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